ÇOĞUL GEBELİKLERİN YÖNETİMİ

Son yıllarda çoğul gebelik oranları ciddi şekilde artmıştır. Çoğul gebeliklerde karşılaşılan temel sorun spontan erken doğum ve buna bağlı meydana gelen yenidoğan morbidite ve mortalitesidir. Çoğul gebeliklerde karşılaşılan komplikasyonların yönetiminde uygulanabilecek çeşitli yaklaşımlar mevcuttur.

1.     Koryonisite: Çoğul gebeliği tespit etmenin güvenilir yolu ultrasondur. Ultrason ile fetüs sayısı, gebelik haftası, koryonisite ve amniyosite belirlenir. Koryonisite’nin belirlenmesi çok önemlidir ve en iyi birinci veya erken ikinci üçay’da yapılan ultrason ile değerlendirilir. Fetal ve neonatal mortalite ile konjenital anomali, prematürite ve intrauterin büyüme kısıtlılığı gibi morbiditeler monokoryonik ikizlerde dikoryonik ikizlere göre çok daha sık görülmektedir. Bu nedenle çoğul gebeliğin yönetimi ve verilecek danışmanlık için ilk üçay’ın son dönemlerinde veya ikinci üçay’ın erken dönemlerinde koryonisitenin belirlenmesi gereklidir.

2.     Maternal Morbidite ve Mortalite: Hiperemezis, gestasyonel diyabet, hipertansiyon, anemi, kanama, sezaryen ile doğum ve postpartum depresyon gibi tıbbi komplikasyonlar çoğul gebeliği olan kadınlarda daha sık görülür. Bu komplikasyonlar tekil gebeliklerde olduğu gibi yönetilir. Yardımcı üreme teknikleriyle elde edilmiş gebeliklerde hafif veya şiddetli preeklampsi gelişme riskinin, aynı anne yaşı ve paritedeki diğer gebeliklere göre 2.1 kat daha yüksek olduğu saptanmıştır. İleri yaştaki kadınlarda fetüs sayısından bağımsız olarak gestasyonel hipertansiyon, gestasyonel diyabet ve ablasyo plasenta gibi obstetrik komplikasyonlar daha sık görülmektedir.

3.     Yardımcı Üreme Tekniklerinin Etkisi: Yardımcı üreme tekniklerinin yaygınlaşması geçmiş yıllarda çoğul gebelik oranlarında ciddi bir artışa neden olmuştur. Son yıllarda ise in vitro fertilizasyonda (IVF) transfer edilen embriyo sayısının kısıtlanması ve embriyo redüksiyonunun yaygınlaşmasıyla yüksek sayılı çoğul gebelik oranlarında düşüş izlenmiştir.

4.     Embriyo Redüksiyonu ve Selektif Fetosid: Embriyo redüksiyonu fetüs sayısının azalmasıyla, spontan erken doğum ve diğer obstetrik komplikasyonların riskinde düşüşe neden olur. Üçüzden ikize redüksiyon uygulanan gebelerdeki gebelik kaybı, antenatal komplikasyon, erken doğum, düşük doğum tartısı, sezaryen ve yenidoğan ölümü oranlarının üçüz olarak devam edenlere göre çok daha düşüktür. Embriyo redüksiyonunda hangi fetüs veya fetüslere işlem yapılacağı, koryonisite’ye ve kolay ulaşılabilirli’ğe göre belirlenmektedir. Selektif fetosid çoğul bir gebelikte anormal fetüse redüksiyon uygulanmasıdır.

5.     Çoğul gebeliklerde asemptomatik gebelerde, spontan erken doğum riskinin belirlenmesi amacıyla trasnvajinal ultrason ile servikal kanal uzunluğunun ölçülmesi, seviksin muayenesi, fetal fibronektin taraması önerilmemektedir. Semptomatik gebelerde, tek başına fetal fibronektin testinin veya servikal uzunluğun kısa olmasının pozitif prediktif değeri düşüktür, ve akut semptomların yönetiminde kullanılmamalıdır

6.     Profilaktik serklaj, rutin hastanede yatış ve yatak istirahati, profilaktik tokoliz ve profilaktik pesser gibi müdahalelerin neonatal morbidite ve mortaliteyi azaltığına dair bir veri bulunmamaktadır. Bu nedenle de çoğul gebelikte uygulanmaları önerilmemektedir.

7.     Progesteron tedavisi erken doğum insidansını azaltmadığından çoğul gebeliklerde önerilmemektedir.

8.     Çoğul gebeliklerde erken doğum eyleminde, akut erken doğum eylemi olduğunda kortikosteroidin uygulanabilmesi için 48 saate kadar kısa süreli tokoliz uygulanabilir.

9.     Kortikosteroidler: Kontraendikasyon olmadığı sürece 24 ve 34. gebelik haftası arasında olan ve 7 gün içinde doğum yapma riski olan gebelere fetüs sayısından bağımsız olarak antenatal kortikositeroid uygulanmasını önermektedir.

10.  Fetal nöroproteksiyon için magnezyum sülfat: 32. gebelik haftasından önce gerçekleşen doğumlarda magnezyum sülfatın fetüs sayısından bağımsız olarak serebral palsi riskini ve ciddiyetini azalttığı gösterilmiştir.

11.  Çoğul gebeliklerde prenatal tarama: Çoğul gebeliklerde bir veya daha fazla sayıdaki fetüsün trizomiden etkilenme olasılığı tekil gebeliklere oranla matematiksel olarak daha yüksektir. Çoğul gebeliklerde anöploidi taramasında çok sayıda kısıtlılıklar vardır. Serum tarama testleri ikiz veya üçüz gebeliklerde tekil gebeliklerde olduğu kadar duyarlı değildir. İkiz gebeliklerde ikinci üçay maternal serum tarama testinin trizomi 21‘i saptama oranı, %10.8 yanlış pozitiflik oranı ile %63 olarak (her iki fetüs etkilendiğinde %71, sadece biri etkilendiğinde %60) bildirilmiştir. Noninvazif prenatal test fetal anöploidi taraması için kullanılabilir, ancak çoğul gebeliklerdeki kullanımını önermek için daha fazla veriye ihtiyaç duyulmaktadır.

12.  Çoğul gebeliklerde anöploidinin prenatal tanısı: Genetik anomaliler için kesin tanı isteyen kadınlara amniyosentez ve KVÖ (koryon villus örneklemesi) yapılabilir. Her iki test için de işleme bağlı gebelik kaybı riski aynıdır (%1- 1.8) ve tekil gebeliklerle kıyaslandığı zaman hafifçe daha yüksektir. KVÖ’nün daha erken gebelik haftalarında yapılabilme avantajı vardır. Ancak, çoğul gebeliklerde bu işlemler sırasında bazı teknik zorluklarla karşılaşılır. KVÖ’nün yapıldığı çoğul gebeliklerin yaklaşık %1’inde yanlış fetüsten örnekleme yapılır. Amniyosentezde bu risk daha düşüktür.

13.  Dikoryonik gebeliklerde antepartum fetal takip de: 20. haftadan sonra fetal büyümeyi değerlendirme amacıyla ultrason yapılmasını öneren bilimsel kanıt olmasa da, fetal büyüme kıstlanması yada diğer gebelik komplikasyonlarının olmadığı dikoryonik ikiz gebelikleri 4-6 haftada bir seri ultrasonla takip etmek mantıklı görülmektedir. Dikoryonik ikizlerde fetal iyilik halini değerlendiren testler sadece fetal büyüme kısıtlılığı gibi fetal veya maternal komplikasyonlarda uygulanmalıdır.

14.  Monokoryonik plasentasyonun komplikasyonlarının yönetimi: Gebeliğin, 16. haftadan itibaren iki haftada bir seri ultrason ile takibi düşünülmelidir.

·       İkizden ikize tranfüzyon sendromu: İkizden ikize tranfüzyon sendromu monokoryonik-diamniyotik gebeliklerin yaklaşık %10-15’inde görülür ve monokoryonik plasentadaki arteriovenöz anastamozlar nedeniyle meydana gelir.

·       Monoamniyotik ikizler: Bu gebeliklerin ideal yönetimi net olarak bilinmese de, 24-28. gebelik haftalarından itibaren hastane şartlarında günlük fetal kalp monitorizasyonu ve 32-34. gebelik haftaları arasında doğum, sıklıkla yapılan uygulamadır.

15.  Çoğul gebeliklerde doğum zamanlaması ve şeklinin yönetimi: Komplikasyon gelişmeyen dikoryonik diamniyotik ikizlerde 38. Haftada.  Komplikasyon gelişmeyen monokoryonik-diamniyotik gebeliklerde 34 ile 37 6/7 hafta arasında.  Komplikasyon gelişmeyen monoamniyotik gebeliklerde 32-34. haftada. Monoamniyotik gebeliklerde ilk fetüsün doğumu sırasında, diğer fetüste gelişebilecek kordon komplikasyonlarından kaçınmak amacıyla sezaryen ile doğum gereklidir.