Plasenta yapışma anomalileri: Klinik yaklaşım ve yönetim

Son yıllarda artan sezaryan oranlarına bağlı olarak geçirilmiş sezaryan sayısı ile doğru orantılı bir biçimde sonraki gebeliklerde plasenta yapışma anomalilerinin görülme insidansı artmıştır. Geçirilmiş sezaryan öyküsü olan, uterin dilatasyon ve küretaj gibi myometriyumu hasarlandıran cerrahi girişimler geçiren hastalarda hem plasenta previa hem de plasenta yapışma anomalilerinin görülme riski arttığından prenatal takip döneminde plasenta previası olan, renkli dopler incelemesinde plasental damarlanma artışı olan ve plasenta ile mesane arasındaki uterin myometriyumun hipoekoik bir alan olarak tespit edilemeyen hastalarda plasenta yapışma anomalisinden şüphelenilip bu tür hastaların kan ve kan ürünlerinin temin edilebildiği, sağlık merkezlerinde ameliyat olması uygundur. Plasenta akretanın en önemli risk faktörü önceki geçirilmiş uterus cerrahisidir ve sezaryan ile sonuçlanan önceki bir doğumdan sonraki gebelikte plasenta previa tespit edilmesi en sık klinik prezentasyonudur. Anormal implantasyonun mekanizması alt uterin segmentin skarlı alanındaki defektif desidua bazalis tabakasının trofoblastların derin penetrasyonuna direnç gösterememesidir. Maternal yaşın 35’in üzerinde olması, paritede artış, endometrial defektler, önceki geçirilmiş myomektomi, plasentanın elle çıkartılması, histeroskopik cerrahi, pelvik radyasyon tedavisi ve submuköz leiyomyom varlığı diğer risk faktörleridir.

Tanı: Plasenta yapışma anomalilerinin prenatal tanısı ultrason muayenesindeki karakteristik bulguların varlığı ile konur. Ultrasonun yüksek riskli hastalarda (önceki geçirilmiş sezaryan ve plasenta previası olan hastalar) plasenta akretayı tanımadaki sensitivite ve spesifitesi sırasıyla %80 ve %95’tir. Ultrason bulguları kesin olmadığında manyetik rezonans (MR) görüntüleme faydalı olabilir.

Komplikasyonlar: Plasenta yapışma anomalilerinin en sık komplikasyonu masif kanamadır ve bunun sonucunda gelişebilen sekeller dissemine intravasküler koagülasyon, erişkin respiratuar distres sendromu, böbrek yetmezliği, planlanmamış cerrahi ve ölümdür. Peripartum histerektominin (rahim alınmasının) en sık sebeplerinden biri plasenta akreta olmuştur. Plasenta perkreta olgularında masif kan transfüzyonu, enfeksiyon, perinatal ölüm, maternal ölüm, üreteral ligasyon veya fistül formasyonu ve spontan uterin ruptür gibi komplikasyonların görülme olasılığı daha yüksektir.

Yönetim: Yönetim planı oluşturmak için gebelik takip döneminde temel olarak ultrasonografik muayene ile plasental yapışma anomalisinden şüphelenilmesi çok önemlidir. Plasental invazyonun derecesi, hastanın klinik durumu, klinisyenin cerrahi tecrübesi, kliniğin şartları ve hastanın fertilite isteğinin bulunup bulunmamasına bağlı olarak uterus koruyucu cerrahiler veya sezaryan histerektomi yapılabilir. Kan ve kan ürünlerinin yoğun kullanımı, multidisipliner yaklaşım ve uygun vakalarda girişimsel radyolojik işlemlere erişilebilmesi bu hastaların klinik yönetiminde önem taşır.