TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI:

İki veya daha fazla gebelik kaybı ‘tekrarlayan gebelik kaybı’ (TGK) olarak tanımlanır, ancak ultrasonografik (USG) incelemede saptanamayan biyokimyasal ve/veya ektopik gebelik kayıplarının da bu tanımlamaya eklenmesini önermiştir.  Bir sonraki gebeliğin de kayıpla sonlanma riski, düşük sayısı arttıkça ve anne yaşı ilerledikçe artmaktadır. TGK etiyolojisinde, immünolojik, genetik, endokrin, ana-tomik, çevresel faktörler ve enfeksiyonlar yer alır. Tüm bu incelemelere rağmen TGK olguların yaklaşık %50’sinde etiyoloji belirlenememektedir.

İmmünolojik faktörler:

TGK larının %20’sinden sorumlu olduğu düşünülmektedir. Gebelik kayıpları ile en sık ilişkilendirilen otoimmün hastalık, sistemik lupus eritematozus (SLE) ile birlikteliği sık olan antifosfolipid sendromudur (APS).  Maternal sitotoksik antikorlar, MHC I-II uyumsuzlukları, ge-belik ürünü olan plasentaya karşı artmış maternal immün reaksiyon, natural killer (NK) ve T-lenfositlerin fonksiyon bozuklukları, artmış NK hücre ve T-helper Th1/Th2 oranı olası nedenler arasındadır. Etiyolojinin araştırılması amacıyla maternal HLA taramasının ya da lenfosit fonksiyon incelemesinin ise rutin olarak yapılması önerilmemektedir

Endokrin faktörler:

Tiroid fonksiyon bozukluklarının over disfonksiyonuna ve luteal faz defektine yol açarak sporadik abortusa neden olabileceği bilinmektedir. GK olgularında TSH ölçümü ile hipotiroidi taraması yapılabilir. Obezite, over fonksiyonlarını bozarak inflamatuvar bir süreç meydana getirir. Polikistik over sendromu’nda görülen hiperinsülinemi ve androjen hormonların yüksekliğine sekonder plazminojen aktivatör inhibitörü (PAI) düzeyinde görülen artış, abortus riskini arttırır.  Ayrıca TGK da  prolaktin seviyeleri dopamin agonistleri ile normal düzeylere geldiğinde sonraki gebelikler sorunsuz tamamlanmaktadır.

Anatomik faktörler

Dişi genital sistem anomalileri genel populasyonda %4,3, tekrarlayan gebelik kaybı öyküsü olan kadınlarda ise %12,6 oranında saptanmaktadır. TGK en sık saptanan uterin anomali septat uterustur (septum uteri). Doğumsal anatomik bir anomali olan Müllerian kanal defektlerinin TGK olgularında görülme sıklığı yaklaşık %10’dur. Kazanılmış anatomik faktörler ise myoma uteri, endometriyal polipler ve intrauterin yapışıklıklardır. Myomlar (%4,5) ve endometriyal polipler (%2-3) uterin kaviteyi ve embriyonun implantasyonunu bozarak fetal kayba yol açabilirler. Enfeksiyonlar tekrarlayan gebelik kayıplarında bilinen etiyolojik faktörler içinde en az görülendir. İlk trimesterde bakteriyel vaginozis varlığı, gebeliğin 2. trimester gebelik kaybı ya da preterm doğum ile sonlanması açısından risk oluşturduğu bilinmekle birlikte, 1. trimester kayıpları içinise veriler anlamsızdır, klindamisin tedavisi ile canlı bebek sahibi olma oranları artmaktadır.

Çevresel faktörler:

Sigara, alkol ve günde >300 mg kafein kullanımı, isoretionin, ağır metal, çözücüler ve kimyasal maddelere maruziyet sorgulanmalıdır.

Genetik faktörler:

Kromozomal faktörler: Abortusların %80’i ilk trimesterde meydana gelmektedir. İlk trimesterde meydana gelen gebelik kayıplarının en sık nedeni (%50-70) fetal kromozom anomalileridir. Abortus materyalinde en sık görülen kromozom anomalisi triploidi ve monozomi X’dir. Bu anomaliler için tekrar riskinde artış beklenmez. Trizomiler sporadik oluşurlar ve TGK ile ilişkili değildir, ancak gonadal mozaisizm nedeniyle aynı trizomi ya da yapısal anomali tekrarlayabilir. Dengeli kromozom anomalisi taşıyıcılığı genel popülasyonun yaklaşık 1/500’inde görülmektedir. Fenotipik olarak normal olan bu bireylerde infertilite oranı, TGK ve kromozom anomalili çocuk sahibi olma riski artmıştır. Tekrarlayan gebelik kayıplarında abortus materyallerinde fetal kromozom analizi yapılmalı, dengesiz yapısal kromozom anomalisi saptandığında parental karyotipleme ile dengeli bir translokasyon taşıyıcılığı araştırılmalıdır.
Kalıtsal trombofililer:

Trombofililer ile TGK arasındaki ilişki bilinmekte ve sıklıkla da tartışılmaktadır. Faktör V Leiden (FVL), Protrombingeni, Protein C ve S eksikliği, Antitrombin III eksikliği veMTHFR gen mutasyonları bilinen nedenler arasındadır. Klinik öyküde veya aile öyküsünde trombofiliye yatkınlıkbulgusu varsa taranması gerektiği herkes tarafından kabul edilmektedir. Olguda venöz-tromboz öyküsü mevcutsa heparin profilaksisi önerilmektedir. 

Tek gen hastalıkları:

Metabolik hastalıklar, hemoglobinopatiler ve X’e bağlı kalıtılan tek gen hastalıkları erken intrauterin dönemde gebelik kaybına yol açabilmektedir. Hemoglobinopatilerden α Talasemi majör (Bart sendromu) sıklıkla hidropsile ilişkilendirilir. 

Toplumda görülme sıklığı göz önüne alındığında, TGK’nın önemli bir sağlık problemi oluşturtuğu görülmektedir. Olguların yaklaşık yarısında etiyoloji saptanamamakta ve yardımcı üreme tekniklerine yönlendirilmektedir. TGK hastaların demografik özellikleri ve obstetrik özgeçmişleri ile etiyolojik faktörlerden prognoz üzerinde gerçekten etkili olanların belirlenmesi, hastaları doğru yönlendirmekte ve tedaviyi planlamakta faydalı olabilecektir.